医科・歯科診療情報提供書

医科・歯科診療情報提供書ダウンロード

地域における医科歯科連携の推進を目的として、歯科医師会と医師会で、医科歯科連携用の診療情報提供書を作成しましたのでご活用ください。

診療情報提供文書の発行に伴う診療報酬の点数は、「紹介状」と「照会状」で異なります。
また、FAXやE-mailでの情報提供は算定不可となりますので、ご注意下さい。
〇紹介状 ・・・ 診療情報提供料Ⅰ:情(Ⅰ) 250点
 他の医師・歯科医師に対して患者の検査・診断・治療等をお願いする依頼状で、月に1回の算定が可能

〇照会状(対診状)・経過報告書 ・・・ 診療情報連携共有料:情共 120点
 医師・歯科医師等が患者の病状や治療内容を他の医師・歯科医師等に問い合わせる文書で、3か月に1回の算定が可能。原則として回答を求める文書のため、どのような内容を照会(質問)したいかを明確かつ具体的にして記載する必要があります。

・診療情報提供書(Ⅰ)医→歯(歯科検診用) Wordデータ PDFデータ
・診療情報提供書(Ⅰ)歯→医(歯科検診返事) Wordデータ PDFデータ
・診療情報提供書(Ⅱ)医→歯(返事用) Wordデータ PDFデータ
・診療情報提供書(Ⅱ)歯→医 Wordデータ PDFデータ
・診療情報提供書 歯→医(歯科処置後)

Wordデータ PDFデータ
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